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今天是： |
| 填表日期： 年 月 日 | ||||||||||
| 姓名 | 性别 | 出生 年月日 |
民族 | 籍贯 | ||||||
| 居住 地址 |
入住 时间 |
邮政编码 | 儿童户 口类别 |
居民 | ||||||
| 农业 | ||||||||||
| 户 口 |
详细 地址 |
入户 时间 |
居住地址是否与 户口地址相同 |
是 | ||||||
| 否 | ||||||||||
| 其它 证件 |
1、独生 子女证 |
2、计划生育证 | 4、其它 证明材料 |
父房产、居住情况证明 | ||||||
| 3、儿童预防接种证 | 母房产、居住情况证明 | |||||||||
| 家 长 |
姓名 | 工作单位 | 职务 | 联系电话 | ||||||
| 父亲 | ||||||||||
| 母亲 | ||||||||||
| 新生身份证号 | 户口所在派出所 | |||||||||
| 父亲身份证号 | 母亲身份证号 | |||||||||
| 是否地段生 | 市内外 | 省内外 | ||||||||
| 面谈情况记录 | 1、谈话情况： | |||||||||
| 2、认字情况： | ||||||||||
| 3、计算情况： | ||||||||||
| 等级： | ||||||||||
| 生 源 类 别 |
完全符合条件 的地段生 |
录取 学校 意见 |
学校(盖章) 年 月 日 | |||||||
| 客观原因造成的 人户不一致个案 |
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| 政策性照顾 借读生 |
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| 其它 | ||||||||||
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